Proceso de Disputa de Compensación Laboral

El experimentado equipo legal en la Firma de Abogados Jeffrey S. Glassman ha ayudado con éxito a muchos clientes a navegar estas aguas.

El proceso de disputa de compensación laboral de Massachusetts puede ser arduo.

Reconocemos que, si bien algunos beneficios pueden tomar más tiempo en otorgarse que otros, los reclamos no son menos legítimos.

Si su lesión o enfermedad es bastante sencilla y la aseguradora aprueba su reclamo de inmediato, es probable que reciba beneficios en aproximadamente de tres a cuatro semanas. Sin embargo, si su reclamo está en disputa, la aseguradora podría manejarlo de dos maneras:

• La aseguradora puede negar el reclamo y rehusarse a pagar los beneficios.
• Durante los primeros 180 días, conocido como el período de "Pago sin Prejuicio", la aseguradora puede pagar beneficios sin emitir una decisión final ni conceder ninguna responsabilidad. La aseguradora puede reducir o suspender los beneficios en cualquier momento durante este período con un aviso de siete días de anticipación al empleado. La aseguradora puede extender este período por hasta un año completo.

Si su reclamo es denegado por alguna razón, es aconsejable contactar a un abogado que pueda evaluar su reclamo y si existen deficiencias importantes en la evidencia que ha proporcionado. Disputar a una aseguradora la denegación de beneficios de compensación laboral en Massachusetts implica presentar un reclamo ante el Departamento de Accidentes Industriales (Department of Industrial Accidents – DIA) del estado. Podemos ayudarle.

El proceso implica varios pasos necesarios:

• Sesión de conciliación
• Conferencia
• Audiencia
• Junta de Revisión

Todo comienza con la negación inicial.

Una compañía de seguros que emite una denegación debe enviar al empleado un "Aviso de Denegación de la Aseguradora (Formulario 104)" (Insurer’s Notice of Denial - Form 104)por correo certificado.

En este punto, los trabajadores pueden ponerse en contacto con el representante de reclamos de la aseguradora con preguntas sobre la falta de pago o denegación, pero no espere que esas conversaciones sean especialmente útiles.

Cuando el empleado contrata a un abogado, él o ella llamarán al representante y formulará esas preguntas en nombre del trabajador. Una vez que un trabajador se queda con un abogado, el representante de reclamos ya no podrá hablar con el trabajador.

Si el abogado aconseja presentar un reclamo ante el DIA, se envía a sus oficinas una copia completa del Reclamo del Empleado (Formulario 110) (Employee’s Claim (Form 110)), con una copia archivada para el trabajador y otra reenviada a la aseguradora.

Cuando el estado reciba este formulario, programará la Conciliación, generalmente dentro de un par de semanas.

La primera etapa del proceso de resolución de disputas en compensación laboral es la "Conciliación".

Esta es una reunión informal que involucra a:

• El trabajador
• El representante legal del trabajador
• El abogado de la compañía de seguros
• Un conciliador con el DIA

En este momento, el conciliador trata de facilitar un acuerdo voluntario entre el trabajador y la compañía de seguros. Si no se llega a un acuerdo, el estado de la reclamación se mantiene igual y el reclamo se remite a un juez del departamento para la Conferencia.

La segunda fase del proceso de disputa es la "Conferencia". Es un procedimiento legal informal que involucra a un juez de derecho administrativo con el DIA.

Esta reunión generalmente se lleva a cabo entre dos y cuatro meses a partir de la fecha de la Conciliación.

En este procedimiento legal informal, el juez considera evidencia de ambos lados. Esto incluye:

• Documentos médicos
• Declaraciones salariales
• Declaraciones juradas de testigos

En esta fase, no hay testigos llamados a testificar. Solo hay declaraciones juradas que detallan los hechos que los testigos han atestiguado.

En este procedimiento, los demandantes deben mostrar que:

• El trabajador fue incapacitado
• La lesión/enfermedad citada estaba relacionada con el trabajo
• Cualquier factura médica en disputa fue por un tratamiento que era necesario

Al final de la conferencia, el juez dicta una orden en la que se le informa a la aseguradora que tiene que pagar o no. Esta orden puede ser apelada por la aseguradora o el trabajador en un plazo de dos semanas.

Si la apelación se basa en un problema médico, se cobra una tarifa para cubrir el costo de un "médico imparcial", según lo elija el estado. Los trabajadores que son indigentes pueden tener la tarifa exenta.

En la apelación, el mismo juez que presidió la conferencia presidirá la "Audiencia", pero esta vez, el procedimiento será formal en lugar de informal.

Este es el primer procedimiento legal formal del proceso. Las reglas estatales de evidencia serán aplicables, los testigos testificarán bajo juramento y serán contra interrogados y la audiencia será grabada.

Al cierre de la audiencia, el juez de derecho administrativo emitirá un fallo con respecto a los beneficios. Una vez más, cualquiera de las partes puede presentar una apelación, y debe recibirse en un plazo de 30 días. Una vez más, existe una tarifa de apelación que asciende a un tercio del salario semanal promedio actual del estado (State Average Weekly Wage – SAWW).

Una apelación a este nivel es considerada por un panel de seis jueces de derecho administrativo.

Estos jueces revisarán las transcripciones de la audiencia, solicitarán argumentos orales o escritos legales adicionales. El consejo decidirá si:

• Afirma la decisión
• Revierte la decisión
• Reenviar el caso al juez inferior para mayor investigación o consideración

Estas decisiones también pueden ser apeladas dentro de los primeros 30 días.

Cualquier apelación adicional más allá de la junta de revisión debe presentarse ante el Tribunal de Apelaciones de Massachusetts (Massachusetts Court of Appeals).

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